GLAUCOMA - IL TRATTAMENTO E LE TERAPIE
Il trattamento del glaucoma si basa essenzialmente sulla riduzione della pressione interna dell'occhio fino ad ottenere la cosiddetta
pressione bersaglio. Nessun trattamento certamente valido è stato sino ad oggi individuato per prevenire la progressione dei danni al nervo ottico, anche con una pressione oculare perfetta è possibile assistere all' evoluzione della malattia.
La riduzione della pressione interna dell'occhio può essere ottenuta con i farmaci, con il laser o con la chirurgia.
La "pressione bersaglio" è la PIO "teoricamente" ottimale per impedire il progressivo danneggiamento del nervo ottico ed il peggioramento del campo visivo. La pressione bersaglio è un parametro individuale, che tiene conto - oltre che dello stadio di evoluzione della malattia glaucomatosa - anche di altre caratteristiche dell'occhio. Ad esempio, una pressione oculare di 16 mmHg non necessariamente equivale alle pressione ottimale per tutti gli occhi. Solo il Medico Oculista è in grado di stimare la PIO ottimale per ciascun occhio.
FARMACI: esistono oggi diverse categorie di farmaci che da soli o in combinazione tra loro sono in grado di controllare efficacemente la pressione oculare. Anche se si tratta di colliri, come per tutte le terapie farmacologiche esistono effetti collaterali sia a livello dell'occhio stesso che a livello sistemico.
Le principali categorie di farmaci per abbassare la pressione interna dell'occhio sono:
- betabloccanti
Ancora oggi i betabloccanti sono tra i farmaci più utilizzati per ridurre la PIO. Agiscono riducendo la produzione dell'umore acqueo e il timololo - capostipite di questa categoria farmacologica - è oggi disponibile come farmaco generico. In queste terapie croniche ha molta importanza l'assenza dei conservanti nella formulazione come viene ottenuto con i monodose e con i nuovissimi sistemi a monodose continua (COMOD) che utilizzano flaconi sigillati che garantiscono la erogazione di gocce sempre uguali di collirio ed una sterilità per oltre 90 giorni.
- analoghi delle prostaglandine
Questi farmaci hanno sostituito il timololo come farmaci più prescritti per la riduzione della pressione dell'occhio. Agiscono aumentando lo scarico dell'umore acqueo. Vengono somministrati una sola volta al giorno. Hanno meno effetti collaterali sistemici rispetto al timololo ma più effetti locali, infatti possono far scurire il colore dell'iride soprattutto negli occhi con colore dell'iride disomogeneo, fanno diventare le ciglia più spesse, più scure e più lunghe e possono causare arrossamento dell'occhio ed alterazioni dell'epitelio corneale. I farmaci di questa categoria sono il bimatoprost, il latanoprost, il travoprost.
- alfa2 agonisti
Gli alfa2 agonisti agiscono riducendo la produzione ed aumentando lo scarico dell'umore acqueo. Il più utilizzato di questi farmaci è la brimonidina, per la quale viene ipotizzato anche un effetto di protezione del nervo ottico. Altro prodotto di questa classe è la apraclonidina. Dopo un periodo prolungato di somministrazione questi farmaci possono provocare reazioni allergiche. Questi farmaci devono essere utilizzati con estrema cautela in presenza di patologie cardiovascolari.
- inibitori dell'anidrasi carbonica
Gli inibitori dell'anidrasi carbonica agiscono essenzialmente riducendo la produzione dell'umore acqueo nell'occhio, si trovano sia in collirio - dorzolamide e brinzolamide - sia in pillole - acetazolamide e diclofenamide disponibile anche in fiale per via endovenosa. I colliri devono essere somministrati due o tre volte al giorno e possono dare importanti fenomeni irritativi della superficie oculare. Devono essere evitati o usati con molta cautela in caso di insufficienza renale o di calcolosi.
- parasimpaticomimetici
l'effetto principale dei parasimpaticomimetici è stringere la pupilla (miosi) e per questo sono noti anche come miotici. Il capostipite di questa categoria è la pilocarpina che si trova a concentrazioni dall'1% al 4%. L'uso di questi farmaci è attualmente limitato alle forme acute di glaucoma. .
- associazioni farmacologiche
Quando un solo farmaco di ognuna delle categorie che abbiamo visto non è sufficiente a garantire una pressione oculare ideale si può ricorrere alla somministrazione combinata di più farmaci. Le combinazioni di farmaci somministrate separatamente hanno lo svantaggio di richiedere molte somministrazioni al giorno - con aumento dei fenomeni irritativi della superficie oculare - e la gestione di più flaconi che possono creare confusione soprattutto nei soggetti più anziani. Più funzionali, oltre che più comode, sono le combinazioni fisse cioè colliri costituiti da due farmaci nello stesso flacone. Le combinazioni fisse più diffuse associano il timololo con gli analoghi delle prostaglandine. Il timololo si trova anche associato ad un inibitore dell'anidrasi carbonica e ad un alfa2 agonista.
ALTRI FARMACI
Esistono terapie di supporto senza effetti sulla PIO che, seppure non ancora validate da adeguati studi clinici controllati, hanno comunque un'attività farmacologica sperimentalmente comprovata. Questi farmaci potrebbero essere utili nel proteggere direttamente le cellule nervose che si perdono nel corso della malattia glaucoma e sono:
- vasoattivi
Vi sono numerose ricerche che suggeriscono un ruolo importante dei fattori vascolari della irrorazione sanguigna del nervo ottico nella patologia glaucomatosa e, di conseguenza, vi sono molte ricerche che studiano l'effetto di farmaci ad azione vasoattiva potenzialmente in grado di migliorare la circolazione a livello del nervo ottico. I farmaci più studiati in questo ambito sono i calcioantagonisti. Esistono numerose molecole a somministrazione sistemica (flunarizina, nivaldipina, nimodipina, ecc.) e una in collirio che è il betaxololo. I calcioantagonisti per somministrazione sistemica hanno molteplici effetti collaterali e devono essere usati sotto stretto controllo medico, comunque sempre con estrema cautela in soggetti con problemi cardiocircolatori. Recenti ricerche hanno però messo in dubbio l'utilità dei calcio antagonisti nella terapia del glaucoma. Una sostanza di derivazione vegetale che ha dimostrato di salvaguardare il campo visivo, probabilmente incrementando il flusso ematico della testa del nervo ottico al dosaggio di 40 mg per due volte al giorno, è il ginko biloba, disponibile in numerosi prodotti; .
- neuroprotettivi
Sempre più attenzione viene posta alla protezione delle fibre nervose che costituiscono il nervo ottico. Tra i farmaci più interessanti c'è la memantina, una sostanza usata per il trattamento della demenza da Alzheimer o da Parkinson, la cui efficacia nel glaucoma è attualmente sotto indagine. Su questa stessa linea si colloca anche la citicolina, la cui attività è completata, in alcune formulazioni, dall'azione dell'acido folico, principio vitaminico che riduce i livelli ematici di omocisteina. Altra sostanza utilizzata a fini neuroprotettivi è il coenzima Q10 un vero e proprio spazzino dei radicali liberi con una notevole efficacia contro la morte delle cellule nervose. Una sostanza di origine naturale estratta dalle foglie del tè verde con una potente azione antiossidante (ma anche in grado di bloccare l'ingresso degli ioni calcio nelle cellule e di svolgere una marcata inibizione della vasocostrizione) è l'epigallocatechingallato. Il forskolin invece, in modelli sperimentali animali, appare in grado di aumentare la concentrazione del messaggero intracellulare AMP ciclico e, grazie all'associazione con la rutina, può avere capacità neuroprotettiva e migliorare la perfusione vascolare. Un collirio che oltre ad abbassare la pressione oculare è in grado di svolgere un'azione neuroprotettiva in animali da esperimento, stabilizzando la membrana dei mitocondri e aumentando la concentrazione di neurotrofine, è la brimonidina..
LASER
I laser utilizzati nel glaucoma sono tre:
- YAG laser
Il laser YAG viene utilizzato per eseguire l'iridotomia negli occhi predisposti al glaucoma acuto o durante il glaucoma acuto per ripristinare quelle normali condizioni anatomiche dell'occhio che consentono di abbassare più rapidamente la PIO. Un particolare tipo di YAG laser a duplicazione di frequenza viene utilizzato per eseguire la cosiddetta "trabeculoplastica selettiva" che, con un complesso meccanismo, consente di migliorare lo scarico dell'umore acqueo dall'occhio senza danneggiare le strutture del trabecolato. Questa procedura può anche essere ripetuta nelle zone già trattate..
- argon laser
L'argon laser viene utilizzato per la trabeculoplastica non selettiva che invece distrugge le strutture del trabecolato per ottenere il miglioramento dello scarico dell'umore acqueo e, per questo motivo, non può essere ripetuta nelle zone già trattate..
- laser a diodi
Il laser a diodi viene utilizzato per eseguire la trabeculoplastica e la ciclofotocoagulazione. Quest'ultima procedura consiste nella distruzione del corpo ciliare che è quella parte dell'occhio che produce l'umore acqueo, viene riservata a occhi con glaucoma avanzato dove né le terapie mediche né la chirurgia riescono a controllare la pressione dell'occhio..
CHIRURGIA
Ancora oggi si ricorre alla chirurgia del glaucoma quando la terapia con i farmaci o il trattamento laser non sono più in grado di garantire una pressione oculare ottimale. Il motivo principale per cui la chirurgia non viene presa in considerazione come primo approccio terapeutico è rappresentato dal fatto che almeno il 75% dei soggetti con glaucoma non arriverà mai ad aver bisogno di un trattamento chirurgico e che dopo cinque anni dall'intervento, in media esso perde la sua efficacia in circa il 40% dei casi.
L'obiettivo della chirurgia del glaucoma è quello di creare una via di scarico dell'umore acqueo alternativa a quella naturale. Questo risultato può essere raggiunto sia con interventi perforanti sia con interventi non perforanti.
Gli interventi perforanti prevedono l'apertura dell'occhio e possono essere accompagnati da più gravi complicazioni intraoperatorie e postoperatorie.
Esistono numerosissime tecniche chirurgiche con molteplici varianti che possono essere valide in base all'esperienza del chirurgo. Tutte le tecniche chirurgiche si sono dovute confrontare soprattutto con la durata nel tempo del loro funzionamento; per migliorare questo aspetto oggi si utilizzano, sia durante l'intervento che nei mesi successivi, delle sostanze che rallentano i processi di cicatrizzazione denominate antimetaboliti.
Nelle forme più gravi di glaucoma che non hanno ottenuto benefici con le altre terapie possono essere utilizzati i cosiddetti impianti drenanti cioè impianti progettati per far uscire l'umore acqueo da dentro l'occhio.