DEGENERAZIONE MACULARE SENILE - LA TERAPA

Il trattamento della forma secca o atrofica

Nella retina avvengono delle trasformazioni che, se individuate precocemente possono cambiare la prognosi di questa malattia. Una delle più importanti trasformazioni è la comparsa di particolari formazioni denominate "drusen" nella porzione centrale della retina, che possono essere facilmente individuate da un medico oculista attraverso l'esame del fondo dell'occhio.


Oltre alle drusen altre alterazioni rilevabili nella forma secca sono le aree di iperpigmentazione e/o di ipopigmentazione e, più tardivamente, le aree della cosiddetta "atrofia geografica" espressione dell'atrofia dell'epitelio pigmentato e della coriocapillare.

Per la forma secca della DMS non disponiamo di veri e propri trattamenti.

Il trattamento laser delle drusen

E' stato oggi abbandonato dopo l'evidenza che a fronte di un possibile piccolo miglioramento dell'acuità visiva si osserva un significativo aumento del rischio di neovascolarizzazione negli occhi trattati.

L'assunzione nella dieta di antiossidanti e zinco

Non esiste una terapia per le forme atrofiche, gli sforzi attuali sono tesi a prevenirne l'insorgenza e rallentarne il decorso. E' essenziale quindi una diagnosi precoce ed una accurata valutazione dei fattori di rischio. Il trattamento ho il suo razionale essenzialmente sui dati derivanti dallo studio AREDS (Age Related Eye Diseases Study), un importante studio epidemiologico a lungo termine condotto su una popolazione di oltre 3500 soggetti. A fronte di questi dati di efficacia è necessario tenere presente che l'assunzione di antiossidanti (in particolare betacarotene e vitamina E) ad alto dosaggio può essere associata ad un aumentato rischio di cancro polmonare e di malattie cardiovascolari. Non sono in commercio veri e propri farmaci approvati per questo impiego ma sono disponibili numerosissimi integratori a base di sostanze che hanno dimostrato di avere una effetto nel controllo della comparsa e della evoluzione della degenerazione maculare. Per la valutazione dell'efficacia di nuove formulazioni è in corso lo studio multicentrico AREDS II che vede coinvolti oltre 4000 soggetti. Tutti gli integratori per raggiungere il dosaggio utilizzato durante gli studi AREDS devono essere somministrati più volte al giorno. Purtroppo, anche se lo studio continua, i primi dati non sono molto incoraggianti e pertanto anche l'assunzione di integratori e antiossidanti è opportuno sia fatta sotto stretto controllo medico.

Il trattamento della forma umida o essudativa o neovascolare

Il trattamento di questa forma di DMS ha attratto la massima attenzione di ricercatori e industria farmaceutica poiché la patogenesi di questa forma di DMS riconosce, tra l'altro, un marcato aumento della proteina angiogenetica VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) e la neovascolarizzazione coroideale. Proprio per la presenza di neovascolarizzazione anomala questa forma di DMS può essere accompagnata da emorragie retiniche che determinano una notevole e brusca riduzione della acuità visiva.


Il trattamento della DMS umida si basa attualmente sulla combinazione di più terapie tutte miranti alla riduzione ed al contenimento della neovascolarizzazione coroideale.

I farmaci antiangiogenici

Rappresentano la attuale frontiera del trattamento della DMS umida. Questi farmaci agiscono contrastando i deleteri effetti di un fattore che stimola la crescita dei vasi, il VEGF, sulla neovascolarizzazione coroideale. Il problema principale di questi farmaci è rappresentato dalla via di somministrazione , che va introdotto nell'occhio mediante iniezione intravitreale. Non è tanto il farmaco quanto l'iniezione che è responsabile delle complicanze più gravi legate a questo tipo di trattamento che, per di più, necessità di essere ripetuto più volte l'anno. Per questa ragione la Società Oftalmologica Italiana ha emanato delle rigorose linee guida per l'esecuzione dell'iniezione intravitreale ed ha elaborato un rigoroso processo di informazione del paziente.

Bevacizumab (Avastin®, Roche)

E' stato il primo farmaco specificamente antiangiogenico utilizzato per iniezione intravitreale in regime off-label, cioè senza registrazione per questa patologia. Questo farmaco è registrato in Italia per il trattamento del cancro colorettale e del carcinoma mammario. Recenti studi clinici randomizzati e controllati sull'uso di questa molecola nel trattamento della DMS umida hanno confermato che il bevacizumab ha un profilo di efficacia e sicurezza non inferiore ai prodotti on-label, cioè registrati. E' certamente il farmaco più utilizzato nella pratica clinica come emerge dalle ampie casistiche pubblicate in letteratura, soprattutto grazie alla sua relativa economicità (costa circa 30 volte meno degli altri inibitori del VEGF. Nonostante tutto ciò, la Commissione Tecnico Scientifica dell'Agenzia Italiana del Farmaco, dopo aver in un primo tempo inserito il bevacizumab tra i prodotti dispensabili a totale carico del SSN attraverso la legge 648/96 per il trattamento delle maculopatie essudative e del glaucoma neovascolare, , ha successivamente rivisto la sua posizione e attualmente l'utilizzo del bevacizumab ricade sotto la totale responsabilità del medico che lo utilizza. Il piano terapeutico consigliato dalla SOI per il bevacizumab prevede da una a tre iniezioni intravitreali a cadenza mensile e successive iniezioni sempre a cadenza mensile, sulla base di criteri anatomo-funzionali di persistenza o recidiva della lesione neovascolare. Il farmaco viene confezionato in flacone e, quindi, la iniezione deve essere preparata al momento della somministrazione; questa procedura fa aumentare il rischio di infezioni. Esiste la possibilità di ottenere il farmaco già confezionato in siringa sterile monouso.

Ranibizumab (Lucentis®, Novartis)

E' un diretto discendente del bevacizumab, infatti è un frammento anticorpale del bevacizumab. E' certamente il farmaco con al suo attivo il maggior numero di studi randomizzati e controllati e tuttora in fase di svolgimento. I principali studi randomizzati, controllati, multicentrici (MARINA e ANCHOR) hanno coinvolto oltre 1100 pazienti per 2 anni ed hanno dimostrato che la somministrazione intravitreale di ranibizumab può prevenire la riduzione dell'acuità visiva in più del 30% dei pazienti trattati rispetto al placebo e, inoltre, l'acuità visiva può migliorare in circa 1/3 dei casi trattati. Confrontando i risultati dello studio ANCHOR con quelli di un altro studio randomizzato, controllato, multicentrico (FOCUS) sembra emergere che l'associazione di ranibizumab intravitreale con la terapia fotodinamica produce un miglioramento dell'acuità visiva in una percentuale di casi inferiore a quelli trattati con il solo ranibizumab. Gli studi in corso PIER, PrONTO e SAILOR stanno valutando, tra l'altro, la possibilità di ridurre il numero delle somministrazioni intravitreali di ranibizumab. I risultati preliminari derivanti dallo studio PrONTO suggeriscono che è possibile ottenere risultati sull'acuità visiva sovrapponibili a quelli osservati negli studi MARINA e ANCHOR anche riducendo il numero e variando il dosaggio delle somministrazioni. Questo è un dato molto rilevante in considerazione del fatto che, come è stato già detto, le principali complicanze oculari della terapia intravitreale con antiangiogenetici sono correlati alla modalità di somministrazione e che questo farmaco è confezionato in flacone e quindi la siringa deve essere preparata al momento della iniezione, procedura che come già detto fa aumentare il rischio di infezioni. Il piano terapeutico consigliato per il ranibizumab prevede una iniezione intravitreale al mese nei primi tre mesi seguite dal monitoraggio mensile dell'acuità visiva e ulteriori iniezioni intravitreali con intervalli non inferiori ad un mese, in caso di significativa riduzione del visus.

Pegaptanib (Macugen®, Pfizer)

E' stato il primo farmaco antiangiogenico per iniezione intravitreale on-label per il trattamento della DMS umida. Dalla analisi combinata dei due principali studi randomizzati, controllati, multicentrici (VISION) che hanno coinvolto circa 1200 pazienti, sembra che il pegaptanib sia in grado di rallentare la progressione della DMS umida soprattutto utilizzando le dosi più basse di pegaptanib intravitreale (0.3 mg). Nonostante gli studi randomizzati la sicurezza d'uso di questo aptamero, nel lungo periodo, non è ancora sufficientemente definita. Il piano terapeutico consigliato per il pegaptanib prevede una iniezione intravitreale ogni 6 settimane per un totale di 9 iniezioni l'anno, ripetibile per un altro anno, quindi per un totale di 18 iniezioni in due anni. Questo farmaco è confezionato in siringa pronta sterile monouso. Questa preparazione è certamente la più sicura ai fini della prevenzione del rischio di infezioni ma clinicamente sembra essere relativamente meno efficace delle altre due

La terapia fotodinamica con verteporfina (Visudyne®, Novartis)

Ha rappresentato il primo passo avanti, dopo il laser, nella terapia della DMS umida. Oggi questo trattamento non è più considerato valido nella DMS

I corticosteroidi

Triamcinolone acetonide, Anecortave acetato (Retaane®, Alcon), Iniezione intravitreale di attivatore del plasminogeno tissutale (TPA) e gas. Questi trattamenti non sono più considerati validi nella DMS.

La fotocoagulazione laser

Molto meno utilizzata da quando sono stati introdotti i farmaci antiangiogenici, è utile quando la neovascolarizzazione è extrafoveale cioè non coinvolge la porzione centrale della macula. Sfortunatamente, la grande maggioranza dei soggetti con DMS umida ha una neovascolarizzazione centrale, localizzata nell'area maculare, e in questi casi la fotocoagulazione laser distruggendo il tessuto retinico, produrrebbe uno scotoma paracentrale.

La radioterapia

Non più utilizzata. Sia per irradiazione dall'esterno che con impianto di placche radioattive, non mostra benefici nel controllo della neovascolarizzazione coroideale. Inoltre, non esistono studi a lungo termine sugli effetti avversi di questa procedura.